Wij stellen een Oppepper voor

    Met dit formulier kan je een toelage aanvragen voor een activiteit die niet in ons Oppepper-aanbod staat. Kempense en Antwerpse organisatoren kunnen we zo voor 75% van de begeleidingskost - met een maximum van 200 euro - betoelagen. Je aanvraag behandelen we intern op een tiental dagen tijd. Lees wel eerst onze voorwaarden.

    Vul je aanvraag hieronder zo degelijk en volledig mogelijk in. Dat bespaart ons allebei flink wat heen-en-weergesprekken. We gebruiken de tekst die je inbrengt ook voor de promotie van je activiteiten.

    Velden met een (*) moet je verplicht invullen.

    Heb je nog vragen? Dan kan je ons altijd bellen of mailen: al onze gegevens vind je op onze contactpagina

    Je hebt o.a. deze gegevens nodig om dit formulier in te vullen:

    • je contactgegevens (gegevens over je vereniging, organisatie, ...)
    • gegevens over de activiteit die je organiseert (datum, start- en einduur, plaats, ...)
    • gegevens over de begeleider (contactadres, begeleidingskost)

    Jouw gegevens

    Je voornaam (verplicht)

    Je achternaam (verplicht)

    Je e-mailadres (verplicht)

    de naam van je organisatie (verplicht)

    je straat, huisnummer, bus (verplicht)

    je gemeente (verplicht)

    je telefoon (verplicht)

    Moet de factuur naar een ander adres gestuurd worden? (verplicht)

    neeja

    Factuuradres dat verschilt van het bovenstaande

    De activiteit

    de titel van de activiteit

    de korte inhoud van de activiteit (verplicht)

    de datum van je activiteit
    (best gebruik je de datumkiezer om je datum in te voeren!)

    het beginuur van je activiteit (tik als bvb. 20:15)

    het einduur van je activiteit (tik als bvb. 22:30)

    In welke zaal of op welke plek vindt je activiteit plaats?

    Op welk adres vindt je activiteit plaats?
    (straat, huisnummer, postcode, gemeente)

    Is je activiteit gericht op het grote publiek? (verplicht)
    janee

    Is je activiteit gericht op een kansengroep? (verplicht)
    janee

    Hoeveel bedraagt de inkomprijs?

    Inkomprijs voor mensen met een vrijetijdspas
    euro

    Over de begeleiding

    naam begeleiding (verplicht)

    contact e-mailadres (verplicht)

    adres begeleiding (verplicht)

    telefoon begeleiding (verplicht)

    verwachte begeleidingskost (verplicht)

    Je gaat akkoord met onze voorwaarden:

    • de activiteit staat open voor het grote publiek
    • de inkomprijs houden we zo laag mogelijk; maximum vragen we 5 euro
    • we vermelden Avansa als partner op alle promotiemateriaal
    • Als je de activiteit (bijv. omwille van tegenvallende voorverkoop) afgelast, kunnen we onze effectieve kosten terugverhalen bij je organisatie. Die kunnen hoger liggen dan de oorspronkelijke kosten van de betoelaagde activiteit die je bij ons aanvroeg.
    • achteraf bezorgen we een aanwezigheidslijst aan Avansa

    Ik ga hiermee akkoord(verplicht)
    janee

    Privacy

    • Je gegevens worden opgenomen in het bestand van Avansa Kempen en regio Antwerpen.
    • Je hebt op elk moment het recht van toegang tot deze gegevens en je kan ze laten verbeteren of schrappen.
    • Avansa kan ze gebruiken om je op de hoogte te houden van hun activiteiten.
    • Als je dat niet wenst, kan je dit vakje hier aankruisen: (wet op de privacy van 8/12/92)

    liever nietgeen probleem

    Heb je evt. nog opmerkingen of vragen?

    Tik even het nummer hieronder over in het invoerveld
    captcha